Nombre
Apellido
Género GéneroMasculinoFemenino
Fecha de nacimiento (DD/MM/AA)
Teléfono
Correo electrónico
País País México
Estado
ciudad
Calle
Colonia
Código Postal
Condición de pierna Condición de pierna Amputación por debajo de la rodilla Amputación por encima de la rodilla
Dispositivo DispositivoPrótesis por amputación arriba de la rodilla lado derechoPrótesis por amputación arriba de la rodilla lado izquierdoPrótesis por amputación abajo de la rodilla lado derechoPrótesis por amputación abajo de la rodilla lado izquierdo
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